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Donnerstag, 20. September 2012, 09:24

Höhe über NN des Ortes in der Gais...Prettau

Hallo Zusammen,

im Moment gibt es bei uns wieder das alte Thema: Kronen und Brücken sind oft zu hoch. Dieses Thema wurde schon oft diskutiert. Bei Verblendkronen und Brücken machen wir eine Gerüst Anprobe mit okklusalen Stops aus Kunsstoff, welche der Behandler dann ggf. einschleifen kann. Da haben wir kaum Probleme. Allerdings geben sich nicht alle Behandler die gleiche Mühe, und so kommt es doch ab und an zu zu hohen Arbeiten.
Bei Prettau Kronen und kleinen Schalt-Brücken möchten die Ärzte aber keine anprobe machen- beschweren sich aber trotzdem über zu viel Arbeit am Patienten.
Um dieses Thema einmal genauer zu durchleuchten, möchte ich einmal auflisten, welche Fehler auftreten können und dazu würde ich gerne Eure Meinung und Erfahrungen höhren.
Fehlerquellen können ja auf beiden Seiten gemacht bestehen, also zuerst die Vorgehensweisen im Labor, welche diese Fehler vermeiden sollen (in der Annahme, dass die Unterlagen korrekt sind):

1: Um die Okklusionssituation zu übertragen werden mit dem Okklusionsprotokoll (sofern vorhanden), Bißnahme oder anhand der Schliffacetten/Kontaktstellen die Modelle im Artikulator eingeschliffen. Durchdringungen der Bißnahme werden angezeichnet (OK und UK) und dann auf Kontakt gebracht.

2: Dann werden z.B. Kronen gefertigt und so eingeschliffen, dass diese Kontakte der Nachbarn erhalten bleiben und das, je nach Vorlieben des Behandlers mal dickere, mal dünnere, Papier keinen Kontaktpunkt mehr erzeugt. Dabei wird die Folie nur auf die Stelle der Krone aufgelegt, nicht auf die Nachbarzähne um eine Bisserhöhung durch die Folie zu vermeiden.

Da wir in unserem Labor diese Maßnahmen beherzigen, sind wir der Auffassung, dass das Problem größtenteils ausserhalb liegt:

A: Der Abdruck stellt nicht die reale Situation wieder: entweder durch zu viel Druck bei der zweiten Phase, womit die erste verformt wird und sich extraoral wieder zurrückstellt. Oder durch andere Verarbeitungsfehler bei dem Abdruckmaterial, z.B. durch zu frühes Herausnehmen oder durch fehlerhaftes Herausnehmen beim Alginat (Verformung im anterioren Bereich). Auf diese Probleme sollte der Behandler unbedingt seine MitarbeiterInnen hinweisen! Interessanterweise haben wir selterner Probleme bei Kunden, welche auch die Abdrücke und Bißnahmen selber machen und nicht durch Ihre HelferInnen erledigen lassen. Das gilt oft auch für:

B: Die Beweglichkeit von Zähnen im Halteapperat und die Verformung des Unterkieferknochens während der Okklusion wird nicht berücksichtigt, und so oftmals ein Provisorium angefertigt, welches keinen Kontakt mehr hat. Vielleicht auch durch Schmerzen des Patienten bedingt wird, auch noch nach Tagen, das Provi eingeschliffen bis es in Nonokklusion ist. Beim Einsetzen der Arbeit ist diese zu hoch, weil die Zähne u.U. schon nach ein paar Stunden elongiert sind.

C: Es wird kein Gesichtsbogen angelegt. Damit kann man im Labor aber den Öffnungswinkel nicht annähernd darstellen, so dass beim Schliessen im Artikulator dir Kontaktflächen nicht im realen Winkel aufeinandertreffen.

Das sind unserer Meinung nach die größten Fehlerquellen und die Möglichkeiten, welche wir im Labor haben um die Okklusion korrekt herzustellen. Wir glauben auch, dass die Probleme von Punkt B die wohl größten Schwierigkeiten bereitet.

Vollanatomisch zu fräsen ist eine schöne und elegante, kostensparende und haltbare Möglichkeit, Patienten zu versorgen. Allerdings bleiben diese Probleme anscheinend doch alltägliches Geschäft- diese können der virtuelle Artikulator und der Modellsockelmarker nicht lösen.

Auf Eure Antworten sind wir sehr gespannt!!

Grüße


Dirk

Wolfgang

unregistriert

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Donnerstag, 20. September 2012, 11:52

Hallo Dirk,

wir machen inzwischen häufig Arbeiten aus Prettau. Eine Gerüsteinprobe ist jedoch imho unabdingbar.
Interessant ist, dass man des öfteren einzelne eingeschliffenen Kontakte mit dem Gegenkiefer im Artikulator nicht nachvollziehen kann.

Was die Abdrücke angeht:
Jeder Abdruck ist verzogen (zumindest minimal), technisch ist das gar nicht anders möglich. Wer's nicht glaubt, nehme selbst mal mehrere Abdrücke, gieße diese aus und scannt sie ein. Beim Matchen seht ihr die Differenzen - sehr ernüchternd! Schluckende und würgende Patienten verbessern diese Ergebnisse natürlich nicht gerade ;)
Was den Artikulator angeht:
Gesichtsbogen wird imho gerade bei kleinen Arbeiten überbewertet. Im Artikulator kannst du eh nicht alle Bewegungen 100%tig nachvollziehen - siehe Verwindungen, etc. Hier ist häufig eine zusätzliche Kontrolle der Bewegungen außerhalb des Artikulators hilfreich, um zusätzliche Störkontakte zu finden.
Sehr interessant wird es auch, wenn die Behandler mal mehrere Gesichtsbogenübertragungen liefern, die Differenzen sind auch hier meist ernüchternd.

Unsere Lösung für die Okklusion: In der Software die Okklusion statisch zu niedrig einschleifen (es entstehen "Dellen"). Anschließend zur Einprobe mit kleinen Tropfen lichthärtenden Kunststoffs aufbauen. Diese kann der Behandler einschleifen und man kann bei Bedarf neu einartikulieren. Diese Kontakte werden mit ein paar Klecksen Schneide dann hergestellt. Falls doch noch minimal eingeschliffen werden muss, merkt der Behandler nichts vom Zirkon :)

Im übrigen ist bei uns der Quetschbiss das Maß der Dinge. Bei Ungenauigkeiten liegt es fast immer am Gegenkiefer und wir bekommen bei Bedarf einen neuen Abdruck bzw. eine zusätzliche Gerüsteinprobe. Mit dieser (äußerst sorgfältigen) Arbeitsvorbereitung+Kontrolle der Unterlagen erreichen wir sehr gute Ergebnisse, auch wenn die Modelle des öfteren "stärker" eingeschliffen werden müssen, damit der Biss passt bzw. minimal verdichtet wird.

Grüße,
Wolfgang

Edit:
Wir hatten vor einigen Jahren bei einem Behandler auch mal starke Schwankungen in der Passung - Ursache war damals, dass verschiedene Personen die Provisorien ausarbeiteten. Seit diese ausschließlich vom ZA ausgearbeitet werden, gehören diese Schwankungen der Vergangenheit an.

3

Donnerstag, 20. September 2012, 18:52

Hallo Dirk,

ich kann dir auch nur den Tipp weiter geben den wir auch bekommen haben. Versuch den Behandler zu einer Gerüsteinprobe zu überreden. Zu dieser machst du anstelle der Prettauarbeit eine aus Kunststoff und schickst sie ihm. Dort kann er die Okllusion einschleifen und bearbeiten wie er es braucht.
Kommt das teil zurück Scannst du es als waxup ein und lässt sie 1 zu 1 in Prettau fräsen. Dann sollte eigentlich nichts mehr stören(und wenn eigtl nur die Glasur von der Prettauarbeit).

Wir haben auch Probleme damit und versuchen es so nun in den griff zu bekommen.

grüße Philipp

4

Freitag, 21. September 2012, 00:31

N'abend Dirk!

Also meine heutige Sicht zu dem Thema ist,das es unmöglich ist eine perfekte Okklusion ohne Anprobe und selbst manchmal mit Anprobe zu erzielen.
Für mich geht es eigentlich nur um eine Minimierung der Einschleif-Zeit des Zahnarztes.
Und ich finde das Einschleifen des ZA ist auch notwendig und der wichtigste Schritt um einen funktionellen Zahnersatz herzustellen!
Die etlichen Gründe zur Problematik(und es gibt noch mehr!) hast Du ja schon fleißig aufgezählt und es zeigt doch, das es blanker Wahnsinn wäre all diese Faktoren unter Kontrolle zu bekommen.
Eine Anprobe muß auf jedenfall gemacht werden!
Ich arbeite mit einem Kunden nach Shimstock-Protokoll und Gelenkbahnvermessungen .Nach langer enger Zusammenarbeit konnten wir das Problem eingrenzen und die Ergebnisse sind für Ihn sehr zufriedenstellend.Das hört sich jetzt nich ganz glücklich an „zufriedenstellend“ aber bei seinen „Es-gibt-die-perfekte-Okklusion-Ansprüchen“ ist das für mich ein voller Erfolg!
Diese intensive Zusammenarbeit forderte viel,viel Kommunikation und viel,viel Geduld von uns beiden!!!!!
Nun,wenn das Problem schon mit der/m falschen/m Provi.-Gestaltung, Löffel-Auswahl,Silikon,Silikon-System(Hydro etc.),Anwender,Löffeldruck,Lagerung-Alginat usw.usf. anfängt und irgendwann mal im Labor,nach der Herstellung endet, befinden wir uns in einem Bereich der nicht greifbar bzw.kontrollierbar ist.Es gibt bis zum heutigen Tage, seit Jahrzehnten, keine 100 prozentige Formel den Traum eines jeden Zahnarztes zu verwirklichen.Es ist und bleibt einfach nur eine Schadensbegrenzung!!!!
In einem Vortrag wurde eine Studie erläutert die beweis(t)en soll das selbst wenn auf beiden Seiten Klinik/Labor, heutzutage alle Parameter korrekt eingehalten werden, eine Abweichung von 200my vorhanden ist.Wenn es schlecht läuft sogar bis zu 500my.Und nun kommt der Knaller.Ein menschliches Gebiß kann beim zubeißen eine Bißerhöhung von 8my spüren!!!!
Leute, wir befinden uns in einem Universum und lassen uns nur nach links und rechts schupsen!Ich kann die „Bilder-Buch-Vorträge“ von bekannten Referenten auch gar nicht mehr sehen.Überall werden perfekte Arbeiten (in Farbe,Okklusion und Funktion) propagiert,da ist mir auch klar mit welcher Vorstellung die Zahnärzte die Vorstellung verlassen.Die Problematik wird doch einfach nur mit einer „tollen Show/Rede“verblendet.
Das hinter so einer Arbeit viel Ehrgeiz,Nerven und Willen,vor allem ANPROBEN 1x,2x und 3x gehören will ja wieder keiner hören.Zu Zeitintensiv,zu teuer!!!!!!
Es sollte echt mal mehr Tacheles gesprochen werden mit ner Portion Ehrlichkeit.

Naja,die Hoffnung stirbt zuletzt.
Es soll ja schon Oralscanner geben die nur noch eine Differenz von 35my aufweisen.
Bei all den Möglichkeiten mit den Geräten und Programmen heutzutage müßte man den Oralscanner,Fußvermessung,Gelenkbahnvermessung,Frühkontaktvermessung und CAD/CAM zu einem ineinander greifenden System zuammen bekommen.
Vielleicht sind wir dann noch immer nicht angekommen…………..

Wenn ich mir jetzt nochmal so meinen Beitrag durchlese,habe ich nicht den Eindruck Dir wirklich geholfen zu haben.
(Werde es trotzdem mal in die Runde schmeißen,weil ich länger als 5 Minuten geseßen habe.)
Vielleicht nur in der Hinsicht eine Erfahrung weiter gegeben zu haben J


Gute Nacht!

5

Freitag, 21. September 2012, 11:16

Hallo Dirk,
es wurde ja quasi alles gesagt, daher gebe ich nur meine Vorgehensweise ( speziell bei nicht einprobewilligen Behandlern) zum Besten. Das Problem tritt ja eher bei Einzelkronen oder kleinen Brücken im Seitenzahnbereich auf, 14 er werden nur selten wirklich "eingeschliffen :)
Ich schleife die Modelle vor Artikulation händisch bis auf satte Kontakte ein, dann Arti und scannen, dank ModelPositionDetector mittlerweile zu fast 100% korrekt in unserem vituellen Raum.
Jetzt Rechtsklick auf Antagonist und "Antagonist bearbeiten" und unter Sichtkontrolle "Antagonist -Durchdringung auch gesunde Zähne" den Antagonist in 0,1 oder 0,01 Schrtitten absenken bis alles "schön blau" ist, dann bestätigen und Modellieren.
Ich lasse mir auch immer einen "Situ-Abdruck" vor Präp machen, damit kann man 1. den Stumpfabdruck kontrollieren, 2. die habituelle Oklussion reproduzieren, 3. die Bissnahem auf Korrektheit überprüfen und ggf. ohne erneute Bissnahme via Matching an das Situmodell "Behandlerfehler" ggf. stillschwiegend korrigieren. Ich habe damit schon einige Fehler, speziell bei Kronen/Brücken im Einzelquadrant ohne dorsale Abstützung eliminiert und damit die Fehlerquote deutliche senken und habe bisher nur 2 Mal in vielen Monaten wegen Nonokklusion etwas nachgebrannt, da habe ich wohl etwas zu massiv abgesenkt ;)

Ich habe testhalber bei 10 Patienten in zweierlei Praxen bei den berühmten 3 bis 4 gliedrigen Brücken oder Einzelkronen im Einzelquadrant binnen 24-48 Stunden nach Abrducknahme eine PMMA Gerüst zur Einprobe und zum Verbleib als Provi gefertigt und nach 10-14 Tagen die endgültige Arbeit. Das Resultat war durchweg positiv, da sich die Einschleifmassnahmen "deutlich verringert" haben, wohl nicht zuletzt wegen eines gut passenden Provis, das nicht in der üblichen Art bei Praxisprovis glatt gebügelt wurde.
Zur Sensibilität des stomatognathen Systems habe ich folgendes im Eigenversuch neulich erst erlebt:
Mein letztes Goldinlay auf 47, 25 Jahre alt, habe ich per Haribo Saftbär entfernt. Jetzt kommt e.Max rein!
Es wurde nur freitags minimal nachgepräpt und das alte Goldinlay wurde als Provi verwendet. Montags das Keamikinlay zementiert. Trotz aller händischen Kontrollen etc. habe ich wohl einen Höckerabhang oder eine Leiste minimal anders platziert als in Gold und mein Kauorgan gab eine Fehlermeldung raus und es mußte minimal eingeschliffen werden, warum auch immer????

Es lässt sich sehr vieles über Abdruckmaterial, Gesichtsbogen, Bissnahme, Einproben etc. optimieren bzw. an Fehler minimieren, aber ganz ohne Korrekturen wird wohl eher die Seltenheit bleiben.

Vielleicht ist ne Anregung dabei!
Happy CADCAM !

;)Wolly

6

Samstag, 29. September 2012, 13:22

Hallo Dirk ich gebe auch noch meinen Senf dazu Quick , Axio usw alles schon gemacht inkl. Computer berechneten Laterotrusionsfacetten es hängt am Behandler wenn ein Patient 2 Stunden die Gosche auf hat und dann noch unter Narkotika im liegen richtig zubeisen soll und die komplette Gosche mit Silikon aus der Tube vollgespritzt bekommt wie soll das gehen.Leg mal Spasseshalber 2 Stunden Deine Kniee übereinander und Versuche anschließend schnell zu rennen.Wenn die Patienten nicht vorbehandelt sind und Stützzonen fallen macht das Gelek was es will unterstützt von bescheidenen PV s siehe Wolly. So nun zu meinem Weg je nach Behandler und Abdruckmaterial schleife ich die Gegenbisse zwischen 0,5 und 1 mm ein ( der zu versorgende Kiefer bleibt unangetastet) Bisse möglichst nur über die Stümpfe ( manche kappierens nicht ) sonst wenn möglich frei Hand einsetzen ,.während der ersten Zeit häufiger nachfragen ob und wieviel eingeschliffen werden mußte und ggf mehr einscheifen.Von 20 Arbeiten hat ev. 1 ne Nonoklusion. Ich selbst hab nen oberen 6 den kannst Du mit Biß , frei Hand mit Quick oder sonstwie einsetzen und einschleifen das Ding ist immer ca. 0,5 mm zu hoch obwohl vorne und hinten bestens abgestützt.Mein Weg in die Zentrik , Habituelle wie auch immer ist eben ein anderer und als Knirscher habe ich einen extrem breiten Korridor der immer auch mit der Kopfhaltung zusammenhängt.Ich hab noch keinen Behandler wegen ner Nonokklusion mekern hören neuer Biß ab ins Labor aber wehe er muß einschleifen erst Recht bei Prettau. :thumbup: Gruß HP
PS Prettau machen die ja nicht weil sie mehr Arbeit haben wollen sondern weniger und vorallem billiger !!!!
Durchdringungen der Modellation ca. 0,07 bis 0,01 abschneiden hat nach dem glasieren dann null meist ohne schleifmaßnahmen und sollte ein hauch fehlen nach 2 Wochen nicht mehr. :thumbsup:

7

Montag, 1. Oktober 2012, 16:27

Hallo,

Vielen Dank Euch Allen für die Tipps und Statements! Es zeigt sich also tatsächlich, dass alle die gleichen Schwierigkeiten haben und die Überlegungen warum das so ist, ist auch bei fast Allen gleich sind.
Erst vor einer Woche habe ich eine Arbeit zurrückbekommen welche zu hoch war- the behandler was not amused! Aber diese zwei Kronen lagen drei(!!!!!!!!!!!) Wochen unangetastet in seiner Praxis...
Auf einem neuen Stumpfmodell konnte man erkennen, dass die Cristenflucht nicht mehr gegeben war, sondern das die Kronen ca.1/2 mm höher saßen. Was will man da machen? Und dann darf man sich noch anhören, dass man zu d..f zum einartikulieren ist. Naja, das wird sich wohl oder Übel mit einer generellen Strategie nocht ändern lassen, wenn die Behandler nicht bereit sind, an der Verbesserung mitzuarbeiten und lediglich darauf bestehen, dass Sie schliesslich keine Fehler machen...ist ja so auch viel einfacher und sieht vor dem Patienten auch besser aus, wenn man keine Fehler macht.
Ebenso kann ich mich nicht daran erinnern schon je einmal davon gehört zu haben, dass man eine Arbeit, welche man wegen Behandlerfehler neu anfertigen muß, auch zweimal bezahlt bekommt. Da sagte einmal ein Zahnarzt:" ...das kann man dem Patienten doch nicht zumuten, denn der kann ja nichts dafür!" Da ist noch nichteinmal der Ansatz des korrekten Gedankens, wer für solche Kosten normalerweise aufkommt vorhanden. Wenn ich ein rotes Auto bestelle, aber dann nacher sage ich wolle aber ein Blaues, übernimmt weder der Hersteller noch der Händler irgendeinen Cent.
Aber alles Jammern hilft ja nix!

Vielen Dank nochmals
Dirk

Wolfgang

unregistriert

8

Montag, 1. Oktober 2012, 18:22

Hallo Dirk,

hochwertigen, funktionellen Zahnersatz kann man immer nur in einem funktionierenden Team herstellen. Das gilt für anspruchsvolle Materialien wie Prettau ganz besonders.
Und da ist es egal, wo der Fehler liegt. Es gibt durchaus auch Zahntechniker, welche nicht "prettautauglich" sind. ;)
Es klingt fast so, als müsstest du den Behandler wechseln (wenn man sich beschimpfen lassen muss) oder zumindest das Material... Wie wäre es denn mit Temp Premium :D

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Donnerstag, 4. Oktober 2012, 02:54

Hallo Dirk

ich bin echt begeistert was man hier alles lesen kann. Prinzipiell habe ich es mit Wolly und auch die anderen Beiträge hier haben leider alle ihr Richtigkeit.Ich habe mal in einer Studie vor Jahren gelesen, dass es wissenschaftlich an die 1500 Fehlerquellen gäbe, angefangen vom Temperaturunterschied Mundhöhle zu Raumtemperatur etc.
Da ich zum "Glück" alles selber mache kann ich eich sagen, dass es Dinge gibt die man einfach nciht nachvollziehen kann ( hauptsächlich bei Einzelkronen). Wir mischen alle Materialien maschinell an um immer gleiche Fehler zu machen, halten die Abbindezeiten mit Stoppuhr peinlich genau ein. Die Provisorien sind in der Regel Eischerschalenprovis mit 5 Tec gefräst und werden dann unterfüttert ( nicht bei Einzelkronen). Wenn genügend Restbezahnung vorhanden ist, kann ich am besten die Funktion so prüfen, indem ich die Modelle zusammenhalte ( zuerst ohne Rekonstruktion) und dann effektiv mit gechlossenen Augen versuche dir "Funktionen" ab zu fahren. Dann mache isch das noch einmal mit der Rekonstruktion auf dem Modell. Versucht es mal, ihr werdet staunen was mann da alles "merkt". Bei Rekonstruktionen wo rundum noch Nachbarzähne sind habe ich in der Regel wirklich null Probleme wenn das Provi korrekt war.
Gesten habe ich gerade eine 14 Stellige Brücke eingegliedert, Abformung effektiv vor 8 Wochen und dann versorgung mit einem Provi aus TempBasic. Die Passung der Ränder war sher gut ( wenn nicht super, aber Eigenlob...) bei der Funktion nehme ich mir immer 45-60 Minuten Zeit ( ca. 1 Woche nach der Eingleiderung),ja wirklich so lange, da ich zwischnezeitig meit dem Patienten wieder etwas spreche und ihn s auch etwas lockere. Die "Klangkontrolle" wie ich sie nenne klingt zwar etwas "ausserirdisch" zeigt mir aber auch sehr gut wo und ob Probleme im Schlussbiss vorhanden sind. Ein Frühkontakt hört man effektiv, die Schwierigkeit liegt manchmal darin ihn zu finden. Freude herrscht dann aber sowohl beim Zahni wie beim Patienten, wenn er gefunden ist, weil auch der Pat. dann den Unterschied wirklich realisiert.

Ich bin der Meinung, dass der Techniker nur so genau arbeiten kann wie die ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen sind. Meines Erachtens liegen die grossen Fehlerquellen im Provi, der Abformmasse ( Bewusst nicht Abdruck, dass war noch als man mit Kerr und Stnes drücken musste) chemische Abbindung additionsvernetzend oder polykondensation ( hat mehr Schrumpfung), die Desinfektion der Abformung, nicht jedes Mittel verträgt sich mit dem Abformaterial und zuletzt die Verpackung der Abformung inkl Liegedauer. Es ist und bleibt eine Materialschlacht in welcher sowohl der Techniker wie der Zahnarzt wissen muss wie die jeweiligen Materialien korrekt zu verarbeiten und kombinierbar sind.

In diesem Sinne euch allen weiterhin gut schleif und fräs

Martin
8| wir staunen immer wieder

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